（目的）
第1条
本指針は、医療法人誠和会正田病院（以下「病院」という。）が、医療事故の防止・再発予防対策並びに発生時の適切な対応など、病院における医療安全管理体制を確立し、質の高い安全な医療を目指すために、組織として、そして個人として、何をなすべきかを具体的に示したものである。
（医療安全管理のための基本的考え方）
第2条
医療安全は、医療の質にかかわる重要な課題である。また安全な医療の提供は、医療の基本となるものであり、病院及び職員各個人が医療安全の必要性・重要性を病院及び自分自身の課題として認識し、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療の遂行を徹底することがもっとも重要である。このため病院は、本指針に基づき、医療安全管理委員会を設置して医療安全管理体制を確立するとともに、院内関係者の協議のもと、委員会及び医療安全管理のためのマニュアル等（以下「マニュアル等」という。）を作成する。また、インシデント事例及び医療事故の評価分析により、マニュアル等の定期的な見直しを行い、医療安全管理の強化 充実を図る。
（職員の責務）
第3条
職員は、業務遂行に当たっては常日頃から患者への医療・看護等の実施、医療機器の取り扱いなどについて、安全な医療を行うよう細心の注意を払わなければならない。
（用語の定義）
第4条
1. 医療事故
診療の過程において患者に発生した望ましくない事象。
医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。
2. 病院
医療法人誠和会 正田病院
3. 職員
病院に勤務する医師・看護師・准看護師・薬剤師・事務職員・看護助手
看護学生等あらゆる職種を含む。
4. 医療安全管理委員（医療安全推進者）
病院全体の医療安全管理を中心的に担当する者。兼務とする。
（医療安全管理指針の患者等に対する閲覧について）
第5条
医療安全管理指針については、患者及び家族等に対して、その閲覧に供することを原則とし、各患者等が容易に閲覧できるよう配慮する。
（医療安全管理委員会の設置）
第6条
１. 第1条の目的を達成するため、病院に医療安全管理委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
２. 委員会は、病院長、事務長、看護師長、薬剤師、病棟看護師、外来看護師、事務職員、理学療法士、診療放射線技師、管理栄養士、臨床検査技師をもって構成し、副委員長が書記を担当する。
３. 委員会の委員長は病院長とする。
４. 副委員長は看護師長とする。
５. 委員長に事故あるときは、副委員長がその職務を代行する。
６. 委員会の所掌事務は、以下の通りとする。
一 医療安全管理の検討及び研究に関すること。
二 医療事故の分析及び再発防止策の検討、並びに委員会によって立案された防止対策及び改善策の実施状況及び見直しに関すること。
三 医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること。
四 医療安全管理のために行う病院長等に対する提言に関すること。
五 医療安全管理のための啓発、教育、広報に関すること。
六 訴訟に関すること。
七 その他医療安全管理に関すること。
７. 委員会は、所掌事務に関わる調査・審議等の任務を行う。
８. 委員会の検討結果については、医療安全管理委員を通じて各職場に周知する。
９. 委員会の開催は毎月第２金曜日とする。ただし必要に応じ、臨時の委員会を開催できるものとする。
１０. 委員長は、必要と認めるときは、関係職員の出席を求め、意見を聴取することができる。
１１. 委員会の記録その他の庶務は、副委員長が行う。
１２. 重大な問題が発生した場合には、委員会において速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図る。
（医療安全管理委員の配置）
第7条
各部署の医療安全管理の推進に資するため、医療安全管理委員を置く。
１. 医療安全管理委員は、各部署に置くものとし、病院長が指名する。
２. 医療安全管理委員は、医療安全管理委員長の指示により以下の業務を行う。
一 各職場における、医療事故の原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善 方法についての検討及び提言。
二 各職場における医療安全管理に関する意識の向上（各部門における事故防止確認のための業務開始時のミーティングの実施などの励行）。
三 インシデント体験報告の内容の分析及び報告書の作成。
四 委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の各職場への周知徹底、その他委員会との連絡調整。
五 職員に対するインシデント体験報告の積極的な提出の励行。
六 その他、医療安全管理に関する必要事項。
（インシデント事例の報告及び評価分析）
第8条
１. 報告
一 病院長は、医療安全管理に資するよう、インシデント事例報告を推進するための 体制を整備する。
二 インシデント事例については、当該事例を体験した職員が、その概要をインシデント・アクシデント報告書に記載し、所属長・医療安全管理委員に報告をする。
三 発生したインシデント事例や医療事故が、患者にどの程度の影響があったかを、「患者影響レベルの指標」（別冊）により整理する。
四 「患者影響レベルの指標」のレベル3b以上を医療事故、3a以下をインシデントとする。
五 医療安全管理委員は、インシデント報告書等から、当該部署及び管理する部門に潜む、エラー発生要因を把握し、必要事項を記載して、所属長に報告する。
六 インシデント・アクシデント報告書を提出した者に対し、当該報告書を提出したことを理由に不利益処分を行ってはならない。
七 インシデント・アクシデント報告書は、医療安全管理委員会において最高1年間 保管する。
２. 報告すべき事項とその方法
一 全ての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。
①医療事故 (インシデント・アクシデント分類3b以上)医療側の過失の有無を問わず患者に望ましくない事象が生じた場合は、当事者は発生後、別に定める報告手順で報告する。
※医療事故の状況によっては、緊急連絡の必要性が高いが、報告のみでよいと考えられる場合は、インシデント・アクシデント報告書及び医療事故報告書の記載をし、必要部署へ提出する。
②医療事故には至らなかったが、発見・対応等が遅れれば、患者に有害な影響を与えたと考えられる事例。 (インシデント・アクシデント分類0～3a)
③その他、日常医療の中で危険と思われる事例。
二 報告は、原則としてインシデント・アクシデント報告書を記載し提出することをもって行う。但し、緊急を要する場合においては、ひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく報告書による報告を行う。
三 報告は、診療録、看護記録等当事者が患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
３. 評価分析
報告されたインシデント事例について、医療安全管理に資することができるよう、
必要に応じて当該事例の原因、種類及び内容等を、効果的に評価分析する。
４. インシデント事例報告については、インシデント・アクシデント報告に基づき、医療安全管理委員会を通し定期的に事例の報告を行い、関係職員への周知を図る
（医療事故の報告）
第9条
１. 院内における報告の手順と対応
一 医療事故が発生した場合は、別紙のとおりただちに上司に報告する。
二 所属長は報告を受けた事項について、事故の重大性等を勘案して病院長へ報告し、指示を受け各部署に対応の指示を伝達する。
三 病院長は、必要があると認めた場合は、必要に応じて緊急医療安全管理委員会を招集し、その後の対応を速やかに行う。
四 患者の生死に関わる医療事故等、特に緊急的な対応が必要な場合において医師、薬剤師、看護師等は、それぞれ各所属長にただちに連絡し、連絡が取れない場合は直接、病院長、看護師長、事務長等に報告をする。
２. 院内における報告の方法
一 報告は文章により行う。
二 ただし、緊急を要する場合はただちに口頭で報告し、その後、文章による報告を速やかに行う。
三 なお、医療事故報告書の記載は①事故発生の直接の原因となった当該者が明確な場合には、当該者本人、②その他の者が事故を発見した場合には、発見者とその職場の長が行う。
四 報告を要する医療事故の範囲
①誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
②誤った医療又は管理を行ったことは明らかではないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）
③医療機関内における事故の発生の予防及び再発防止に資する事例。
五 報告時期等のルール
①委員会等での検証作業終了後（概ね週間以内）発生した医療事故に応じ、対外的対応方針等を報告する。また、委員会等での検証作業終了後には、追加的に原因分析、再発防止策等の内容を含む医療事故報告を行う。
３. 医療事故調査制度への報告
一 次項に規定する医療事故が発生した場合は、医療事故調査制度のルールに基づき、医療事故調査・支援センターに報告する。
二 報告を要する医療事故の範囲
①勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、または起因すると疑われる死亡または死産であって、院長が当該死亡又は死産を、予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるものをいう。
三 医療事故調査制度における調査の流れ
①対象となる医療事故が発生した場合、遺族への説明、医療事故調査・支援センターへ報告、院内医療事故調査の実施、調査結果について遺族への説明及び医療事故調査・支援センターへの報告を行う。
②対象となる医療事故が発生した場合、院内事故調査委員会を立ち上げる。院内事故調査委員会が調査を実施し、必要に応じて医療事故調査・支援センターに調査を依頼する。センターが調査を実施し、その結果の報告を受ける。
４. 医療事故報告書の保管
一 医療事故報告書の保管については、同報告書の記載日の翌日から起算して5年間保管する。
（患者・家族への対応）
第10条
１. 患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明を行う。
２. 患者及び家族に対する事故の説明等は、幹部職員が対応することとし、その際、病状等の詳細が説明できる担当医師が同席する。なお、状況に応じ管理者が同席をする。
（事実経過の記録）
第11条
１. 医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等の詳細を、診療録、看護記録等に記載する。
２. 記録に当たっては、具体的に以下の事項に留意する。
一 初期対応が終了次第、速やかに記載する。
二 事故の種類、患者の状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行う。
三 事実を客観的かつ正確に記載する（想像や憶測に基づく記載を行わない）。
（医療安全管理のための職員研修）
第12条
１. 個々の職員の医療安全に対する意識や、安全に業務を遂行するための技能、チームの一員としての意識の向上等を図るべく、医療安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に対して以下のとおり研修を行う。
一 医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。
二 年２回程度定期的に開催、それ以外にも院内で重大事故が発生した後など必要があると認めるときは臨時に開催するものとする。
三 職員は、研修が実施される際には、極力受講するよう努めなくてはならない。
四 医療安全管理委員会は、研修を実施したときはその概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、２年間保管する。
（相談窓口の設置）
第13条
１. 入院・通院されている方々が安心して療養できるようまた、患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、医務課内に医療福祉相談窓口を常設する。
２. 相談窓口の活動に関し、相談に対応する職員、相談後の取り扱い、相談情報の秘密
保護、管理者への報告等に関する規定を整備する。
３. 相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
４. 苦情や相談で医療安全に関わるものについては、医療安全管理委員に報告し、当該 病院の安全対策の見直し等に活用する。